胆管癌的冷肿瘤微环境：屏障构成与免疫再激活策略
抗原递呈是免疫系统的核心环节。在肿瘤特异性免疫应答中，DC摄取肿瘤特异性抗原（tumor-specific antigen, TSA），加工后以结合HLA-I的肽段形式交给CD8+T淋巴细胞，TSA通过HLA-I分子展示在细胞表面。有效的抗肿瘤应答依赖两步：第一步，DC摄取TSA并完成交叉递呈，激活CD8+T细胞；第二步，抗原肽段与HLA-I结合成复合物，由肿瘤细胞直接递呈，供已经致敏的CD8+T细胞识别并清除。胆管癌在这两步上都做了手脚。
DC摄取TSA的DNA是启动抗癌免疫的前提。DC活化可以走多条通路，其中之一是环鸟苷酸-腺苷酸合成酶（cGAS）识别胞内的肿瘤来源DNA，触发cGAS-STING通路，通过产生I型干扰素促成DC成熟。IDH突变，尤其是IDH1与IDH2突变，在胆管癌中很常见，并造成DNA超甲基化。带突变型IDH1的胆管癌细胞先天免疫信号受损，CD8+T细胞数量减少。机制上，突变型IDH1使编码cGAS的基因发生明显甲基化，cGAS-STING通路因此激活不足，I型干扰素减少，DC的抗原摄取能力下降，肿瘤得以逃逸。此外，胆管癌患者的CD47表达高于癌旁组织。CD47与信号调节蛋白α（SIRPα）结合，减少巨噬细胞与DC对癌细胞的清除；这一结合使肿瘤细胞躲过DC的摄取，也阻碍DC激活CD8+T细胞。CD47-SIRPα这个先天免疫检查点被上调，胆管癌细胞因此躲过免疫监视。
TSA决定T细胞能否被启动：新抗原越多，免疫原性越强，免疫系统被激活的机会越大。肿瘤细胞中非同义突变的累积构成TMB，通常按每兆碱基DNA的突变数计，10个突变/Mb以上算高TMB。对携带高TMB的晚期实体瘤患者的研究显示，TMB升高与单药治疗的强应答、更好的预后相关，涉及胆管癌、宫颈癌与小细胞肺癌。但ICC通常TMB偏低，绝大多数ECC也一样：195例胆管癌队列中只有1例ECC属于高TMB。胆管癌总体TMB偏低，有研究给出的平均值是2.5个突变/Mb。TMB低，免疫应答效率就低；TSA缺失还可能减少MHC-I类分子的产生，进一步妨碍T细胞识别与活化，抗原递呈整体减弱。
（四）免疫检查点被劫持
检查点分子通过传递抑制信号，防止免疫反应过强，肿瘤细胞则劫持这些通路实现逃逸。胆管癌涉及的两个经典检查点是细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（CTLA-4）与PD-L1。PD-1位于T淋巴细胞表面，肿瘤细胞常高表达PD-L1，与之结合后抑制T细胞活化。CTLA-4主要表达于T细胞，竞争性结合通常与CD28配对的CD80/CD86，同样抑制T细胞活化。胆管癌常同时高表达PD-L1与CTLA-4，逃逸因此更容易。PD-L1与T细胞PD-1结合后，PI3K-Akt-mTOR与Ras-MEK-ERK等下游信号被抑制，代谢随之改变，外周T细胞进入疲劳状态，抗肿瘤应答下降。
淋巴细胞活化基因3（LAG3）与T细胞免疫球蛋白及黏蛋白结构域3（TIM3）近来成为胆管癌中值得关注的检查点靶点。LAG3是主要表达于T细胞的抑制性受体，纤维蛋白原样蛋白1（FGL1）是它的主要抑制性配体，两者结合强烈抑制CD8+T细胞功能。近期研究还发现，DCDC2/ENO1轴在ICC中激活FGL1-LAG3检查点，推动肿瘤进展与免疫逃逸。
（五）DNA甲基化与表观沉默
表观遗传修饰改变基因表达模式，使癌细胞躲避免疫监视，主要涉及DNA甲基化、组蛋白修饰与非编码RNA调控。新抗原经HLA分子展示在肿瘤细胞表面，与T细胞接触；CD8+T细胞特异性识别由HLA-I递呈的TSA肽段。HLA-I抗原加工机器组分的表观调控因子，包括DNA甲基转移酶（DNMT）与zeste同源增强子2（EZH2），通过降低转录因子对相关基因座染色质与DNA的可及性来抑制HLA-I表达。HLA-I缺失，抗原递呈随之中断，CD8+T细胞介导的免疫监视受损。
已有证据表明，与正常胆管上皮细胞相比，胆管癌细胞存在异常DNA甲基化，多个CpG位点呈现广泛的超甲基化。这些超甲基化区域使DNA去甲基化酶TET1表达受抑、DNMT表达升高、组蛋白甲基转移酶EZH2水平上升。EZH2上调后催化组蛋白H3第27位赖氨酸三甲基化（H3K27me3），染色质结构变紧，DNMT更容易与DNA结合，异常甲基化进一步加重。DNA甲基化与组蛋白沉默两路同时作用，压制了胆管癌中HLA-I的表达。
另一条路径来自代谢。如前所述，多数胆管癌病例（远端胆管癌除外）携带IDH1与IDH2突变，这两个基因编码细胞代谢的关键酶异柠檬酸脱氢酶。突变型IDH1/2获得新的催化活性，生成致癌代谢物D-2-羟基戊二酸，抑制组蛋白与DNA去甲基化酶，尤其是TET家族。DNA与组蛋白因此全局高甲基化，HLA-I表达随之下调，免疫逃逸得以实现。
Aurora激酶B（AURKB）在胆管癌中过表达，其激酶活性促使组蛋白H3第9位赖氨酸三甲基化与第10位丝氨酸磷酸化形成双价标记（H3K9me3S10ph）。这一修饰削弱了抑制性H3K9me3标记在中性胆固醇酯水解酶1（NCEH1）启动子区的富集，NCEH1表达升高，瘤内胆固醇水平上升。胆固醇蓄积损害CD8+T细胞功能并诱导耗竭，胆管癌因此进一步逃避免疫。